(z zaznaczeniem wykonanych testów i badań laboratoryjnych)
(z uwzględnieniem nazwy powszechnie używanej)
(lub numer statystyczny choroby)
(np. wcześniejsze reakcje na produkt leczniczy, wyniki badań dodatkowych, czynniki ryzyka, alergie)
(z wyłączeniem produktów leczniczych zastosowanych w związku z niepożądanym zdarzeniem lub działaniem produktu leczniczego)
